BULLETIN D'INSCRIPTION - La UltreÔa

BULLETIN D'INSCRIPTION

La UltreÔa

(Cliquez ici pour pré-remplir le formulaire avec les infos de votre fiche de membre Cent Cols)

Quel que soit votre moyen de paiement, vous devez obligatoirement remplir et renvoyer ce bulletin d'inscription au responsable des Randonnées Permanentes. Il n'est pas suffisant de commander cette Randonnée Permanente dans la boutique
Nom  
Prénom  
Adresse postale  
Téléphone  
É-mail  
Date de naissance  
N° de membre si membre du Club des Cent Cols  
Nom et N° du Club si licenci√© √† la FFCT  
N° de licence si licenci√© √† la FFCT  
Comment avez-vous eu connaissance de l'existence des Randonnées Permanentes "Cent Cols" ?
Internet
Autre (préciser)
 
Autre club
Ami
Club des Cent Cols
Revue spécialisée
Je déclare avoir pris connaissance de la r√®gle du jeu des randonn√©es permanentes et l'accepter dans son intégralité
Date  
Signature  

A imprimer et à renvoyer au responsable (voir bas de la page d'accueil des Randonn√©es Permanentes) accompagné de votre règlement (voir moyens de paiement sur le site; si vous payez par chèque, libellez-le à l'ordre de "Club des Cent Cols"). Vous pouvez √©galement r√©gler en passant par la Boutique Cent Cols, mais vous devez imp√©rativement renvoyer ce bulletin d'inscription au responsable des Randonn√©es Permanentes.

Vous recevrez en retour le carnet de route (itinéraire détaillé) ainsi que la carte de route.